HASTA GUVENLIGI TEORISINDE “ISVICRE PEYNIRI”

MUSTAFA SAID YILDIZ

Dante Orlandella and James T. Reason tarafindan 1991 yilinda ortaya konan “Isvicre peyniri” analojisi risk analizi konusunda muhendislik ve havacilikla beraber hasta ve calisan guvenligi teorisinde siklikla kullanilmaktadir. Bu benzetmenin anlasilmasi gercekten bireysel yaklasimdan system tabanli dusunceye gecisi kolaylastirmaktadir.

Screen Shot 2014-08-14 at 10.11.15 PM

Isvicre peyniri benzetiminde ardarda siralanmis peynir dilimleri bulunmaktadir. Bu dilimler sistemi hata yapmaktan alikoyan veya yapilan hatanin hastaya erismesine engel olan bariyerleri temsil etmektedirler.

Peynir dilimlerindeki delikler ise sistemdeki noksanliklari, hastanin zarar gormesine sebebiyet verebilecek eksikliklerdirler. Herhangi bir hatanin tum bu deliklerden gecebilmesi ve bir gecit olusturabilmesi halinde istenmeyen sonuc-hata olusabilecektir.

Burada hatalarin sistemdeki bir cok problemin bir araya gelmesinden olustugu yani hatalara birer “sistem sorunu” olarak yaklasilmasi gerektigine isaret edilmektedir.

Orneklendirecek olursak hekimin tedavi protokollerine aykiri bir hata yapmis oldugunu, hemsirenin bunu farkettigini fakat itiraz-ikaz etmedigini, bunun uzerine hastanin zarar gordugunu dusunelim.

Peynir dilimi, delikleri ve arada acilan gecit benzetmesine geri donecek olursak;

  • Hekimin hata yapmasi
  • Hemsirenin hekimi ikaz edemeyisi (hastanede-klinikte bu tur bir ortam olmayisindan veya hemsire ile hekim arasinda iletisimin yetersiz olusu)
  • Isleme iliskin bir protokolun olmamasi veya protokole uygun davranilmamasi
  • Hekimin yeterliliginin artirilmasi – yetkinliginin surekliliginin saglanmasi icin bir egitim tanimlanmamis olmamasi.

Peynir dilimindeki delikler olarak nitelendirilebilecektir. Hasta ve calisan guvenligi kulturu, tedavi protokolu, hekim egitimi ise peynir dilimleri olarak tanimlanabilecektir. Tum dilimlerdeki delikler gecildigi durumda hata olusacaktir. Diger taraftan bu noksanliklardan birinin olmamasi halinde ise bu hata gerceklesmeyecekti. Bireysel yaklasimla ilk dilimi olusturan hekim hatasina odaklanmak yerine daha makro bir degerlendirmeyle sureci sinamak ve surecteki eksikliklerden dersler cikarmak yerinde olacaktir.

Screen Shot 2014-08-14 at 10.20.05 PM

Sekilde daha somut bir ornekle:

  • Hasta otururken hekim tarafindan kateter cikarilmistir.
  • Hekim-hemsire arasinda etkisiz iletisim nedeniyle yanlisliga mudahale eden kimse olmamistir.
  • Kateterin cikarilmasi ile ilgili bir protokol yoktur.
  • Yetersiz bir egitim ve rehberlik yapilmistir.
  • Hasta’da emboli olusmustur.

Sonuc olarak hasta guvenliginin dizayni yapilmalidir. Bu anlamda:

  • Standardize etme (mumkun oldugunca adimlari elimine etme veya yalinlastirma), tedavi protokolleri ve checklistler kullanmali
  • Birbirinden bagimsiz sekilde kurgulanan kontroller olusturulmali
  • Hatalardan ogrenerek surec iyilestirme’yi surekli hale getirmelidir.

 

Pronowost Wu, John Hopkins School of Public Health Course

Reason James , Swiss Cheese Model, 1991

1 yorum

Yorum Gönderin

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir