KÖK NEDEN ANALIZI SÜRECI

Bir olayin ne olduğunu, nasıl olduğunu ve neden olduğunu belirlemek amacli arastirmadir.

1.Belirgin olay (sentinel event) ortaya çıkışı, belirlenmesi: Söz konusu olayın hastanın hastalığı dışındaki durumlardan ileri gelmesi söz konusudur. Bir olay meydana gelmiş ve sonucunda hasta bundan zarar görmüş veya ölümle karşılaşmıştır.

RCA

2.Problemin tanımlanması/Başlangıç verisinin toplanması: Olayın arkasındaki problemin tanımlanması verilerin de toplanması ile mümkün olacaktır. Bu aşama olayı anlamaya dayalı bir “ön arastirma” sürecidir.

  • Ne sorusunu sor: Hangi durum, faaliyet, materyallerin iliskini olduğunu belirle
  • Ne zaman sorusunu sor: Hangi gün, mevsim, dönem, nobet…
  • Nerede sorusunu sor: bölge, bölüm, fiziksel çevre, departman, süreç adımı
  • Nasıl sorusunu sor: ne ve kim sorusunun cevabının durumdan “nasil” etkilendigi…
  • Kim ile ilişkili olduğu sorusunu sor: hastalar, çalışanlar, ziyaretciler…
  • Henüz “Neden” sorusunu sorma
  • Bilgi kaynakları ve olaylara ait bir zaman çizelgesi – akış hazırla
  • ilişkili dokümanları incele
  • Diğer veri toplama opsiyonlarini değerlendir: gözlem, anket, röportaj

3.Görüşmelerde bulun

  • Hataları değil gerçekleri bulmayı hedefle, objektif olarak suçlamaya yer vermeden veri topla
  • Olayla doğrudan ilişkili olmayan fakat olaydan haberdar olan kimselerle görüşmeler yaparak başla. Böylece organizasyon çapında etkiyi anlarsın.
  • Olayla doğrudan ilgili olanlarla kesintisiz tek tek özel görüşmeler yap.

4.Görev/Süreç analizini yap

  • Işin ardışık faaliyetlerini adımlara bol. işin performansına ilişkin tüm bileşenleri (materyaller, insanlar…) değerlendir.
  • Görevden tam olarak ne beklendiğini, performans baz seviyesini öğren. İse ilişkin politika ve prosedürleri gör.
  • Gerçekte ne olduğu ile ne beklendiği (baz seviyesi) arasındaki farklılığı (ilk topladığın veri ışığında) belirle

5.Farkın analizini yap

  • Başarıyla yürütülen görevler ile başarısızlığa uğrayan görevleri karsilastir.
  • Soruları(ne, ne zaman, nerede, nasıl, kim) gerçekleşen(başarısız) iş için sor.
  • işlerin yolunda gitmediği görev ile olması gereken durumu kıyasla
  • Farklılıkları ve duruma etkilerini analiz et.

6.Kontrollerin analizini yap

Performans düzeyinin gereklilik ve beklentilerle paralel şekilde yürümesi için konulan fiziksel, yönetsel veya diğer kontrollerin bulunması ve değerlendirilmesidir.

Söz konusu analizlerin

  • Istenmeyen durum ve olayları engelleyecek kontrollerin mevcut olup olmadığını,
  • Konulan kontrollerin etkisiz olup olmadığı veya olay anında devre dışı kalıp kalmadığını

Tespit etmesi gerekir.

Söz konusu kontrollere örnekler:

  • Fiziksel: Güvenlik ekipman ve gereçleri, önleme cihazları, kilitler, duvarlar, birim-doz paketleme
  • Doğal: Mesafe(erişim ve temas) ve zaman(kısıtlı maruziyet)
  • Bilgi: işaret, etiket, alarm
  • Ölçüm: Süreç, görsel denetleme, özel performans ölçümü veri kolleksiyonu
  • Bilgi: veriyi sürekli erişilebilir kılma, checklistler ve tablolarla gösterim
  • Yönetsel: Güvenlik politika ve prosedürleri, düzenlemeler, supervizorlukler, dizayn ile kontrol, eğitim, sertifikasyon, iletişim, önleyici dokumantasyon…

Analiz süreci:

  • Mevcut kontrolleri belirle
  • Her bir kontrolün etkililigini değerlendir
  • Kontrol olay sırasında başarısız olmuş ise sebebini araştır.
  • Hangi kontrollerin çalışması halinde olayın engellenmiş olabileceğini belirle
  • Süreçle en yakın bir durumla karşılaştırma ile analiz sonucunu dogrula (valide et)

7. Sebep-etki analizine (cause and effect analysis) başla

  • İstenmeyen her bir adımı/bölümü her birinin birincil etki olduğunu düşünerek listele,
  • Toplanan veriyi kullanarak her bir etkinin oluşmasına hangi nedenlerin izin verdiğini belirle
  • Her bir sebep ve etki arasındaki ilişkiyi göster
  • Sebep etki analizine devam ederek,
  • Sebebin organizasyonun duzeltemeyecegi – kontrolü dışında olduğuna,
  • Birincil etkinin tamamen açıklandığına,
  • Etkinin oluşmasına sebep olan başka sebeplerin olup olmadığına,
  • Problemin düzeltilmesi için başka gerekli başka analizlere ihtiyaç olmadığına,

emin olunca analizi sonlandır.

Doğrulanan/teyid edilen tüm sebepleri (materyal, ekipman, fiziksel faktörler, İnsan/yönetim faktörleri ve dışsal faktörler) listele.

8. Kök nedenleri belirle:

  • Problemle ilgili topladiginiz tüm verileri, beklenen gerçekleşen durum farklılıklarını, kontroller için yapılan değerlendirmeleri, sebep-etki analizlerini NEDEN sorusunun cevabını bulmak için kullan.
  • Birincil sebepler ve ona katkı veren sebepleri ciz.
  • Sorudaki sürece en yakın kişilerle beraber ulaştığınız sonuçları test edip dogrula: “Eger bu sebebi duzeltirsek, bu etkinin tekrar ortayay çıkmasını engelleyebilir miyiz?”

9.Kök neden(ler)e özel değişim ve aksiyonlari geliştirip/tavsiye et

  • Aynı kök neden dolayısıyla sebebin tekrarlaması ihtimalini minimize etmek veya engellemek amacıyla kök nedene veya seçilen destekleyici sebeplere karşı geliştirilen önlem alternatiflerini belirle
  • Problemin yeniden oluşmasını gerçekten engelleme ihtimali olan tüm alternatiflari karşılıklı olarak değerlendir. Bu değerlendirmede misyon, vizyon, değerler, sorumluluklar ve organizasyonun bu alternatifleri uygulama gücünü göz önünde bulundur.
  • Aksiyonların seçiminde:
  1. Aksiyonların özel neden ve genel neden degiskenliklerini beraberce etkileyecek kök nedenleri hedeflemesine
  2. Yan etkilerinin bulunmamasına
  3. Uygulandığında veya uygulanmadığında kaydadeğer sonuçlar verecek Olanların seçimi için çaba harcanmalıdır.

10. Değişikliklerin uygulanması için bir aksiyon planı geliştir.

– Aksiyonlar ve spesifik adımlar

– Uygun bir iş akışı ve gerekli kaynaklar

– Zaman tablosu ve dönem başı tarihleri

– Sorumlu kişiler

… BELIRLE

– Aksiyonların etkililigini izleme metodunun performans olcekleriyle beraber olustur.

– Bilmesi gerekenlere bildirmek üzere düzenli olarak bilgi akışı sağla

– Düzenli şekilde doğrulama ve geri bildirim al.

11. Sonuçları Raporla

– Problemin çözümü için gerekli olan veya fiilen faaliyete sokulmuş bulunan bulgu ve aksiyonlari ilet.

– İlgili tüm düzenleyici birimlere, ilişkili taraflara vey onetime raporla

– Desteğin devamlılığını garanti edecek sıklıkta raporlama yap. Kök neden ve tavsiye edilen düzeltici işlemler taraflarında consensus sağla, değişime direnci minimize et.

12. Alınan aksiyonların etkililigini değerlendir

– Gerçekten tekrar gerçekleşme riskinin azalıp azalmadığını anla

– Kök neden analizinin etkin şekilde yürütülüp yürütülmediğini değerlendir (Gereğinden fazla zaman mi ayrildi?)

Yorum Gönderin

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir