“BEŞ NEDEN?” (5WHYs) ANALİZİ

Taiichi Ohno Toyota çalışanlarının hata ve problemlerinin kök nedenlerini sistematik olarak belirlemek için sistematik olarak hataları geriye doğru – kaynağına doğru takip etmeleri gerektiğini söyleyerek bunu “Bes Neden” analizi olarak adlandirmistir. Süreçle ilgili bilgisi olan tüm çalışanların beraberce soruşturmaya katılmasını gerektiren bir takım sürecidir. “Beş (5)” çokluğu belirtmek üzere ifade edilmiştir. “Neden” sorusunun grup tarafından kök neden bulunana ve doğrulanana kadar sorulmasını ima eder.

slide11
Eğer bir hasta evde düştükten ve başını yere çarptıktan sonra baş ağrısı ve baş dönmesi ile acil servise başvurmuş, kabul edildikten 24 saat içinde beklenmeyen (gözden kaçan) bir nedenden dolayı zarar görmüş ise bu olay “sentinel” olarak değerlendirilir ve acilen soruşturulması(araştırılması) ve kök neden analizinin yapılması gerekir.
“Neden” sorusu sorulmadan önce problem en speisifik haliyle tanımlanmalıdır. Olayın akışındaki her bir adım belirlenmelidir. Daha sonra sebep olan faktörler – her bir olayın oluş zamanındaki şartlar ve istenmeyen duruma katkı veren tüm ayrıntılar- olayın akışındaki her bir basamağa “neden” sorusunun sorulması ve cevaplanması ile belirlenebilir. Kök neden ekibin uzlaşması ile keşfedilecek, ekibin olayların etkileşimini nasıl anladıkları ve olayın gelişimine etki eden faktörleri nasıl yorumladıkları önem taşıyacaktır. “Bes neden” yaklaşımının bir hastane örneği aşağıdaki gibi verilebilir:
Soru 1: Yeni cerrah neden “aydınlatılmış onam” olmadan prosedürü gerçekleştirdi
Cevap 1: Çünkü ameliyathanede bir “Aydınlatılmış onam dokumani” bulunmuyordu
Soru 2: Doküman neden yoktu?
Cevap 2: Çünkü ameliyathane personeli bunu hemşirelik departmanindan almamış
Soru 3: Hemşirelik departmanı neden vermemiş?
Cevap 3: Çünkü onlar da tıp hizmetlerinden almamışlar
Soru 4: Hemşirelik niye tıp hizmetlerinden almamış?
Cevap 4: Çünkü tıp hizmetleri personel işleri başkanından bunu almamış
Soru 4: Neden personel işleri başkanı tıp hizmetlerine bunu aktarmamis?
Cevap 5: Çünkü personel işleri başkanı bir günlük konferanstaymis ve emailini kontrol etmemiş.

Bu durumda 5Neden analizini gerçekleştiren ekip problemin kaynağını tespit edecek ve bunu bir iyileştirme önerisine dönüştürecektir.

Örneğin:

  • Aydınlatılmış onam formunun temininde çokca süreç adımı bulunmakta, bu durum teminde güçlüğe neden olmaktadır.
  • Formun kaynağı olması gereken idari düzey değildir. Hiyerarşide fazlaca üst düzeyde belirlenmiştir.
  • Ameliyathane checklistinde formun onaylanması kısmı bulunmamaktadır.
  • Yeni başlayan cerrahların oryantasyon eğitimine söz konusu husus dahil edilmelidir.

Beş neden analizi birçok adımdan oluşan olaylarda kök nedeni bulmak için ise yarayabilmekte, ayrıca oluşan duruma giden yoldaki eksikliklerin giderilmesi yoluyla sonucun iyileştirilmesine yol açabilmektedir. Örnekte probleme getirilen çözümler geçici yetkilendirme sürecine odaklanmakla beraber soruna katkı veren diğer durumları da açığa çıkartabilmektedir. İsraf içeren adımlar, iletisimsizlikler, değerlendirme ve onay süreçleri tek tek sorgulanmaktadir.
Sorular sorulmaya baslandiktan sonra kök nedenlerden birinin tespiti ardından (örneğin 2.soruda) başka bir cevap alınabiliyorsa o soru üzerinden sorular sorulmaya da devam edilebilir.

Yorum Gönderin

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir